პერფორირებული წყლული
შინაარსი:
- პერფორირებული წყლულების და რისკის ფაქტორების მიზეზები
- კლასიფიკაცია
- პერფორირებული წყლულის სიმპტომები
- პერფორირებული წყლული: დიაგნოზი
- პერფორირებული წყლულოვანი მკურნალობა
- პერფორირებული წყლული: პროგნოზი
პერფორირებული (პერფორიული) წყლული არის სერიოზული, მუცლისთვის საფრთხის შემლახველი, კუჭის წყლულისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის გართულება, რომელიც იწვევს კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის (ნაწ.) ნაწილებს მუცლის ღრუში. შედეგად, ქიმიური, ფიზიკური და ბაქტერიული სტიმულის მოქმედებაში, რომელიც შეიცავს საკვები მასის - პერიტონიტის განვითარებას, მოითხოვს სასწრაფო ოპერაციის ჩატარებას.
პერფორირებული კუჭ-ნაწლავის წყლულების შემთხვევათა უმეტესობა აღინიშნება თორმეტგოჯა ნაწლავისა და დისტალური კუჭის წინა კედელში.
პერფორაცია შეიძლება იყოს მწვავე წყლულის გართულება, ისევე როგორც (უფრო ხშირად) წყლულოვანი პროცესი.
როგორც სხვა შიდა დაავადებების გამოვლინება, პერფორირებული კუჭ-ნაწლავის დეფექტების შეიძლება დაფიქსირდა საყლაპო, მცირე და მსხვილი ნაწლავები. თუმცა, მათი შემთხვევა ძალიან იშვიათია, ამიტომ ტერმინი "პერფორირებული წყლული" ასოცირებულია კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის დაზიანებით.
Peptic წყლულოვანი დაავადება გავრცელებულია მთელ მსოფლიოში, რაც გავლენას ახდენს ზრდასრული მოსახლეობის 8-12%. ყველაზე დიდი პიკი (72-82%) მოდის ასაკში - 20-დან 50 წლამდე.
მამაკაცებში წყლულების განვითარების რისკი 10-15-ჯერ უფრო მაღალია, ვიდრე ქალები. ეს გამოწვეულია ქალთა სქესის ჰორმონების (ესტროგენების) გავლენის თავისებურებების გამო, რაც კრძალავს კუჭის ლორწოვან გარსის ჭარბი საიდუმლო საქმიანობას.
წყლულის დიამეტრი საშუალოდ დაახლოებით 3 სმ-ს აღწევს, მაგრამ ლორწოვან დეფექტებში დიამეტრის 10 სმ-მდეა.
წყლულების პერფორაციის სიხშირე მერყეობს პაციენტების საერთო რაოდენობის 2-32% -ის ფარგლებში და დამოკიდებულია სხვადასხვა პარამეტრებით, დაწყებული სამედიცინო და სადიაგნოსტიკო მომსახურების ხარისხით, მოსახლეობისთვის კლიმატური პირობებით და ტრადიციული კვების მახასიათებლებით.
პოსტსაბჭოთა სივრცეში მცხოვრები პეპტიური წყლულოვანი დაავადების მქონე პაციენტები 6% -ში იმყოფებიან პერფორაციის სახით მათი დაავადების გართულების რისკის ქვეშ.
აღინიშნება პერფორაციის გაზაფხული-შემოდგომის პერიოდში, რაც, სავარაუდოდ, დაკავშირებულია დაავადების გამწვავების სეზონურობასთან.
პერფორირებული წყლულოვანი ლოკალიზაციის ასაკობრივი მახასიათებლებია:
1. ყველაზე ხშირად (შემთხვევათა 75%), პერფორაცია ლოკალიზებულია თავდაპირველი ნაწილების დუოდენოში და ხდება 20-40 წლის ასაკამდე მამაკაცებში წყლულოვანი დაავადების მოკლე ისტორია. წყლულის პერფორაცია შეიძლება ამ ასაკშიც კი მოულოდნელად მოხდეს, სრული კეთილდღეობის ფონზე, მათ შორის, ვისაც არც კი ეჭვი არ ეპარება, რომ მათ ადრე ჰქონდათ.
2. კუჭში ლოკალიზაციის ლოკალიზაციით, 50-60 წლამდე ასაკის პაციენტების დამახასიათებელი ულუფის დეფექტი, ხანგრძლივი პერიოდის განმავლობაში დაავადებული პეპტიური წყლულით დაავადებულთა და გამწვავების პერიოდები.
მაგრამ არ უნდა დაგვავიწყდეს, რომ ბავშვებში წყლულების პერფორაციის კუტუნიკური იზოლირებული შემთხვევები. ხანდაზმული ადამიანები (80 წელზე მეტია) ასევე არ არიან იმუნური ამ გართულებისგან.
პერფორირებული წყლულების და რისკის ფაქტორების მიზეზები
როგორც ზემოთ აღინიშნა, წყლულის პერფორაცია უმეტეს შემთხვევაში ხშირია ქრონიკული კურსის მქონე პეპტიური წყლულის გართულება.
პერფორაციის დაწყების მომენტია:
- არსებული დაავადების perifocal ძირითადი დაავადების გამწვავება.
- შევსება კუჭის გაზრდილი რაოდენობა საკვები.
- გაიზარდა მჟავიანობა კუჭის წვენი.
- შეცდომები დიეტაში ალკოჰოლური სასმელების გამო და სანელებლებით მდიდარია.
- უეცრად მძიმე გაღვივება.
იმის გამო, რომ ეს მომენტები მხოლოდ პიპტური წყლულის არსებობის პირობებში მოქმედებს, აზრი აქვს მისი განვითარების მიზეზებს.
აღსანიშნავია, რომ ყველა ეს მიზეზი მიზნად ისახავს კუჭ-ნაწლავის ლორწოვან და აგრესიულ ფაქტორთა დაცვის შიდა ფაქტორების ჯეროვანი ბალანსის დანერგვას, რომელთა უმრავლესობაც (ჰიდროქლორინის მჟავა, ნაღვლის მჟავა, პანკრეასის ფერმენტები, ლიოცელციტინი), გარდა ბაქტერიული ჰელიკობექტერპილორისა პაციენტის სხეული მაღალი ხარისხის საკვების მონელების მიზნით.
ლორწოვანი გარსის დამცავი სისტემა მოიცავს:
- ერთი და იმავე კონვერტით წარმოქმნილი ლორწოს საკმარისი ფენა და ზედაპირის ეპითელიუმის უჯრედების ფენა;
- დუოდენოს ლორწოვანი გარსის მიერ წარმოებული ბიკარბონატები;
- კონფიგურაციური (მისი სტრუქტურის გამო) შემაერთებელი ქსოვილის ბოჭკოების ნაწილის ინტენსიტურობა, რომელიც ღრმა ორგანოს კედლის ნაწილია, საჭმლის მომნელებელი ნივთიერებებით შეიცავს საჭმლის ფერმენტებს;
- კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის სისხლის მიწოდება;
- ჰორმონალურად აქტიური ნივთიერებები, რომლებიც წარმოიქმნება ლორწოვანი გარსის მიერ (გასტრინი, საიდუმლო, სომატოსტატინი);
- რეგენერაციის პროცესების ინტენსივობა.
ბოლო წლებში პეპტიური წყლულოვანი დაავადების განვითარების ზოგადი თეორია უკავშირდება პეიკულური წყლულის განვითარების ჰელიკობაქტერიის მნიშვნელოვან როლს. დადასტურებულია ის ფაქტი, რომ კონტამინაცია (90% პაციენტებში თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლული და 80% კუჭის არსებობით). უფრო მეტიც, ამ პაციენტებში გამოყენებული ანტიბაქტერიული თერაპიის მყარი სქემა გულისხმობს კარგ განკურნებას.
იმის გათვალისწინებით, რომ მსოფლიო მოსახლეობის 50% ინფიცირებულია ამ ბაქტერიებით და ჰელიკობაქტერიის პილორის მატარებლებით, ცხადი ხდება, რომ პეპტიკური წყლულოვანი დაავადების განვითარების სათესი არ არის საკმარისი.
ორგანიზმის დამცავი თვისებების შესუსტებასა და მიკროორგანიზმის პათოგენური თვისებების გააქტიურებისას კუჭის წყლულის განვითარების სხვა მრავალი რისკ-ფაქტორები შედის. ეს იგივე ფაქტორები ხელს უწყობს არსებული წყლულოვანი პროცესის გამწვავებას, რაც, ადრე აღწერილი გარკვეულ პირობებში შეიძლება გამოიწვიოს წყლულების პერფორაცია.
- სხვადასხვა წარმოშობის იმუნოდეფიცირება (რადიაცია და ქიმიოთერაპია, მძიმე ინფექციები და ა.შ.).
- თავიდან Helicobacter pylori- ის აგრესიული შტამები.
- გაწყვეტილი ძილი და ღამე მუშაობა.
- არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატების უკონტროლო და გრძელვადიანი გამოყენება (ნატროქსენი, იბუპროფენი, ასპირინი).
- ქრონიკული ფსიქოფიზიკური სტრესის გამო ხანგრძლივი სტრესი.
- გარკვეული პრეპარატების გამოყენება (თუნდაც მოკლევადიანი): ანტიკოაგულანტები (ვარფარინი, ჰეპარინი), კორტიკოსტეროიდები (პრედნიზოლონი), ქიმიოთერაპიის ზოგიერთი პრეპარატი (სპირნელაქტონია, ბევაციზუმაბი, ნიაცინი).
- მოწევა მოქმედება არაპირდაპირია, ჰიდროქლორინის მჟავის სეკრეციის დონის გაზრდის გზით, ლორწოვანი გარსის მიკროცირკულაციის შემცირება მისი ჰორმონალური აქტიური დამცავი ნივთიერებების (პროსტაგლანდინების) და ბიკარბონატების წარმოების შემდგომი შემცირებით.
- ალკოჰოლის ბოროტად გამოყენება. ლორწოვანი გარსის ძლიერი სასმელების პირდაპირი დაზიანების გამო და ჰიდროქლორინის მჟავების წარმოქმნის სტიმულირება.
- დიეტის მუდმივი დარღვევები და ნორმალური საჭმლის მონელების ფუნქციის გართულებების გართულება: უკიდურესად მაღალი ან დაბალი ტემპერატურის ტემპერატურა, ჭარბი სანელებლები, შემწვარი ან შებოლილი პროდუქტები, უხეში საკვები (მშრალი ჭარბი).
- მემკვიდრეობითი ფაქტორი. კუჭის ლორწოვან გარსში გენეტიკურად განსაზღვრული დეფექტების არსებობა მეტაპლაზიების სახით (კუჭის ლორწოვანი გარსის სტრუქტურის დამახასიათებელი ელემენტების გამოჩენა). ასეთი დაავადებები მოიცავს Zollinger-Ellison სინდრომი.
- პაციენტში უკვე აღინიშნება ქრონიკული კუჭ-ნაწლავის დაავადებები ( გასტრიტი , პანკრეატიტი ).
კლასიფიკაცია
წარმოშობის მიხედვით:
ქრონიკული წყლულების პერფორაცია.
მწვავე (სიმპტომური (ჰორმონალური, სტრესი და ა.შ.) პერფორაცია წყლულები.
3. პერფორაცია ღრუს ორგანოს კედლის სიმსივნეში.
პარაზიტული პარაზიტული დაავადება.
5. პერფორაცია ადგილობრივი სისხლის მიმოქცევის გამო (არტერიული ან ვენური თრომბოზი, ათეროსკლეროზი).
მდებარეობა:
1. კუჭის წყლულები.
- მცირე ან დიდი მრუდი;
- წინა ან უკანა კედლის გულის, ანტრალური, პრეპილორიური, პილორიური ან კუჭის კედელი.
2. დუოდენალური წყლულები:
- ბოლქვი,
- პოსტბილბარში.
კლინიკური სურათის მიხედვით:
1. პერფორაცია მუცლის ღრუსში (ტიპიური, დაფარული).
2. ატიპიური პერფორაცია:
- ჩაყრის ჩანთაში;
- მცირე ან დიდი ჯირკვალი;
- რეტროპერიტონული ქსოვილში;
- interspice, ნათლად შეზღუდული სხვა ორგანოებისა და ქსოვილების, ღრუს.
პერფორაცია სისხლდენით:
- საჭმლის მომნელებელ ტრაქტში;
- მუცლის ღრუს.
პერიტონიტის ფაზების მიხედვით:
1. პირველადი შოკის ფაზა (ქიმიური პერიტონიტის განვითარება).
2. მიკროორგანიზმების ფაზა დაბინძურება და ბაქტერიული პერიტონიტის განვითარება.
3. სისტემური ანთებითი რეაქციის ფაზა (კლინიკურად წარმოსახვითი კეთილდღეობის ნიშნები).
4. მუცლის ღრუს სეფსისის ფაზა დიფუზური ჩირქოვანი პერიტონიტით.
პერფორირებული წყლულის სიმპტომები
წყლულის ტიპური პერფორაცია, როგორც უკვე აღინიშნა, ვითარდება, როდესაც საკვების მასა მუცლის ღრუსშია გადაყვანილი.
პირველი პერიოდი (ქიმიური პერიტონიტი).
პერფორაციის დიამეტრი და საკვები პერფორირებული ორგანოს შევსების მოცულობა დამოკიდებულია 3-6 საათში. გარდა ამისა, კუჭის კედლის პერფორაციის დროს პერიტონიტი უფრო ინტენსიურად ვითარდება. ზოგიერთ შემთხვევაში, როდესაც დუოდენურის შინაარსი მუცლის ღრუსშია გაჟღენთილი, პერფორაციის შემდეგ, შესაძლოა არ აღინიშნოს გავრცელებული ჩირქოვანი პერიტონიტის მანიფესტაცია.
დაავადების დებიუტი შეიძლება ნათლად გამოვლენილი ეპიგასტრიუმის რეგიონში "ხანჯლის" ხასიათის მოულოდნელი მწვავე ტკივილით. ზოგიერთი პაციენტი შეადარებს მათ გრძნობებს "მდუღარე ფისოვანი დამწვრობა". ძალა და ინტენსივობა, ამბობენ, რომ ეს ტკივილი ვერ შეედრება არაფერს.
ტკივილი შეიძლება თავდაპირველად ასევე იყოს ლოკალიზებული პარამბილიული რეგიონისა და მარჯვენა ჰიპოქცრიუმის დროს, რომელიც უფრო პერფორირებული წყლულოვანი წყლულების მახასიათებელია, მუცლის მარჯვენა ნახევარში შემდგომი გავრცელებით, რომელიც საბოლოოდ მთლიანად მუცლის გაშვებას მოახდენს.
კუჭის წინა კედლის პერფორაცია გამოხატავს მარცხენა მხარში (ფარმაცევტული ნერვის სტიმულაციის გამო გაზების დაგროვების გამო) და მუცლის მარცხენა ნახევარში.
დიაფრაგატური გუმბულის მარჯვენა ნახევარში გაზების დაგროვებისას, ტკივილი შეიძლება გამოიწვიოს იმავე მიზეზების გამო, მარჯვენა ზედა კიდურზე.
ამ პერიოდის განმავლობაში ღებინების დროს დისპეფსიური დარღვევები არ არის დამახასიათებელი, გარდა პროვოცირების ფაქტორი, დაუყოვნებლივ პერფორაციამდე.
გრძელდება ტკივილის ძალების მქონე პაციენტები, რომელთაც შეუძლიათ მიიღონ პოზიცია, რომელზედაც შესაძლებელია მისი განკურნების შესაძლებლობა: გვერდითი (ხშირად სწორად) და ქვედა კიდურების კუჭში.
კანი ხდება ღია, დაფარული ცივი ოფლი. სახე გაბრტყელებული შეგრძნებებითა და თვალებისგან.
სისხლის წნევა მცირდება. პულსი ნორმალური, შესაძლო ნელიუნით (როგორც ვაგუსის ნერვის გაღიზიანების მაჩვენებელი).
ზედაპირული, სწრაფი სუნთქვა, ძირითადად გულმკერდის ტიპი, იზიდავს ყურადღებას. ამ პერიოდში სუნთქვის საინტერესო თვისება არის ნორმალური ინჰალაციის შემდეგ საჰაერო დამატებითი კომპლექსის შეუძლებლობა, რომელიც ხორციელდება ნორმალურ პირობებში პრობლემების გარეშე, როდესაც მუცლის კუნთების არარსებობა არ არის.
მუცლის გამოკვლევისას, წინა მუცლის კისრის კუნთების გამოხატული, იატაკქვეშა დაძაბულობა თვალებში ჩნდება. სტრესი მუდმივია ტვინის საჭრელი საშუალებებით ("სკაფაიდი" მუცლის) რელიეფური ნახაზიდან და პერფორაციის პროექტში გამოხატულია. პაციენტი არ იძლევა კუჭის შეხებას, ექიმის ხელების თავიდან ასაცილებლად. მუცლის პალპაციით მუცლის მხრიდან ჩამორჩენილი მიდრეკილება იწვევს ტკივილს (შჩტკინ-ბლუმბერგის დადებითი სიმპტომი).
თუმცა, მძიმე სიმსუქნე, ხანდაზმული და დეჰიდიტირებული პაციენტების მქონე პირებში, პრესის დაძაბვა არ შეიძლება განისაზღვროს. გარდა ამისა, კუნთების დაძაბულობა არ შეიძლება განისაზღვროს პაციენტებში.
მუცლის კუნთების რეაქციის პარალელურად, ღრუ ორგანოს პერფორაცია საიმედოდ მიუთითებს მუცლის ღრუსში თავისუფალი აირის გამოვლენისას. ეს შეიძლება განისაზღვროს ჰორიზონტალურ მდგომარეობაში ძვირადღირებული რკალების ქვედა კიდეზე. ამ მდგომარეობაში დამახასიათებელია სპიჰარნის სიმპტომი: მარჯვენა ღერძის ხაზის მოსმენა, როდესაც პაციენტი მარცხენა მხარეს არის ნაცვლად მოსალოდნელი მოსაწყენი ხმის ნაცვლად, აძლევს "ყუთს" ხმოვანი ტანფენითის.
მაგრამ ჩვენ უნდა გვახსოვდეს, რომ მუცლის ღრუში თანდათანობით, პნევმოპერიტონი არ შეიძლება გამოვლენილიყო.
ამ პერიოდის განმავლობაში ნაწლავის პერისტალები კვლავ ინახება.
პერფორაციის დროს პერიტონიტის განვითარების დამახასიათებელი ნიშანია შეიძლება იყოს მენჯის პერიტონიტის ტკივილი, როდესაც პათოლოგიური სითხე მიაღწევს მუცლის ღრუს ქვედა სართულებს. ეს სიმპტომი განისაზღვრება თითის ვაგინალური ან / და რექტუსის კვლევით. ვაგინის გუმბათის უკანა კედლის პალპაციით და სწორი ნაწლავის წინა კედლის გასწვრივ - არსებობს გამოხატული ტკივილი. უფრო მეტიც, ეს დისკომფორტი შეიძლება აღმოჩნდეს თითქმის ყველა პაციენტში პერფორაციის პირველი საათის შემდეგ.
მეორე პერიოდი (ბაქტერიული პერიტონიტის ფაზა).
ხდება პერფორაციის შემდეგ დაახლოებით 6 საათის შემდეგ. ამის მწვავე, მუცლის ღრუში კატასტროფის სიმპტომები შეამცირებს ინტენსივობას და პაციენტს შეუძლია საკუთარი კეთილდღეობის გაუმჯობესების შთაბეჭდილება მოახდინოს. თუმცა, ობიექტური შესწავლით შესაძლებელია ნორმალური არტერიული წნევის პარამეტრების შემცირება პულსის ზრდის გზით ინტოქსიკაციის გაზრდა. სხეულის ტემპერატურა იზრდება. ნაწლავის პერისტალტის ხმაური ქრება "მკვდარი სიჩუმე" აუსკულტაციის დროს, რაც გულისხმობს ნაწლავის ტოქსიური პარეისს ("დამბლა"). ზოგადად, სისხლის ტესტი განისაზღვრება წინა მაჩვენებლების შედარებით სწრაფი ლეიკოციტების რაოდენობის ზრდაზე.
პაციენტის ზოგადი ქცევის ცვლილება. ის გაურკვეველია მისი მდგომარეობისადმი, ზედმეტად ეიფორიული, სთხოვს დატოვოს იგი მარტო.
მუცლის იწყება მონაწილეობა მიიღოს რესპირატორულ მოძრაობებში, წინა კედლის კუნთების დაძაბულობისა და ტკივილის შემცირებაში.
პერფორაციის დაფარვისას დაფარვის ზრდისას, ეპიგასტრიუმის არეში პალპაციით ტკივილი საერთოდ გაქრება.
ანალოგიური პრაქტიკული გამოყენებისას იგივე სურათი შეიძლება შეინიშნოს. ეს შეიძლება შეცდომით დაადასტუროს პაციენტსა და ექიმს, რომელმაც პირველად ნახა პერფორირებული წყლულოვანი კლინიკის ამ პერიოდში.
თუმცა, პერიტონიტის შემდგომი განვითარება სხვა კვლევებთან ერთად შეიძლება მიუთითებდეს იმავე ტკივილი თითის ვაგინალური რექტალური გამოკვლევისა და დადებითი შჩტკინ-ბლუმბერგის სინდრომის დროს. გარდა ამისა, მუცლის ღრუსში თავისუფალი აირის არსებობის ნიშნები უფრო მეტად გამოხატულია. როდესაც პაციენტის ჰორიზონტალურ მდგომარეობაში მუცლის მუცლის არეების პერკუსია, შეგიძლიათ განსაზღვროთ მუცლის თავისუფალი სითხე. ენიდან გახსნილია, გამოიყურება მშრალი, ზედა და ქვედა ზედაპირებზე ნაცრისფერი დარბევის დეპონირებით.
თუ ამ და წინა სტადიებზე, სხვადასხვა მიზეზების გამო, პაციენტი არ არის უზრუნველყოფილი ქირურგიული მკურნალობა, დაავადება მისი განვითარების ყველაზე მძიმე ეტაპად შედის.
მესამე პერიოდი.
პაციენტის მდგომარეობის მკვეთრი გაუარესება ხდება პერფორაციის შემდეგ 12 საათის შემდეგ და გამოხატავს მწვავე ინტოქსიკაციის გამო დაავადების პროგრესირების გამო.
ამ პერიოდის დაწყების ერთ-ერთი პირველი ნიშანია შეუსაბამო ღებინება. ის იწვევს დეჰიდრაციას, რაც კიდევ უფრო ამძაფრებს პაციენტის მდგომარეობას.
კანი ხდება მშრალი, სხეულის ტემპერატურა პირველი 38-40 ° C- მდე, რასაც მოჰყვება 36.6 ° C- მდე შემცირება. პულსი წუთში 120 დარტყმას მიაღწევს, სისტოლური წნევის შემცირება 100 მმ-ზე ნაკლებია. Hg ხელოვნება
პაციენტი დრამატული, გულგრილი ხდება, არ დაუყოვნებლივ რეაგირებს გარე სტიმულას.
მუცლის გაფართოება ხდება გაზისა და სითხის გაზრდის გამო. პეროტონული გაღიზიანების სინდრომი დადებითია.
თირკმლების შარდის გამოყოფა იცვლება: შარდის ექსკრეციის მოცულობის შემცირება იცვლება მისი სრული არარსებობით.
ლეიკოციტოზის პროგრესირება სისხლის ზოგადი ანალიზით ლეიკოციტების ფორმულის მარცხენა ნაწილის ცვლაში. დეჰიდრატაციის, ჰემოგლობინისა და ჰემატოკრიტის ზრდის გამო. სხეულის წყლის ტუტე მდგომარეობის შესწავლა მიუთითებს ჰიპერკალიემიასა და მეტაბოლური აციდოზის არსებობაზე.
როგორც წესი, დიაგნოზის დამყარება და ქირურგიული მკურნალობის უზრუნველყოფა დაავადების ამ პერიოდში, დადებითი ეფექტი იშვიათ შემთხვევებში.
პერფორირებული წყლულის ატიპიური ადგილის კლინიკური სურათი (პერფორაციის დაახლოებით 5%) ხდება მაშინ, როდესაც ისინი იმყოფებიან გულის განყოფილებაში და დუოდენურის უკანა კედელში. ორივე შემთხვევაში, კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის შემადგენლობა რეტროპერიტონეულ ქსოვილში აღწევს, რის შედეგადაც მისი ანთება გამოიწვია. მაგრამ ამგვარი მდგომარეობის პირველი ნიშანი იქნება რეტროპერიტონალური სივრცის ჰაერის შეყვანა, რომელიც იწვევს გულმკერდისა და სუპრაკლავიური რეგიონის მარცხენა გვერდითი ზედაპირის კანქვეშა ქსოვილის (ემფიზემას) შეშუპებას გულის რაიონის წყლულის ლოკალიზაციისა და მუცლის ზედაპირის ზედაპირის ზედაპირის ზედაპირის ზედაპირზე და მარჯვენა მხარეს ზედაპირზე, კვერცხუჯრედის კედლები. ამ ადგილას კანი გრძნობს განსაკუთრებულ შეგრძნებას "თოვლის მწვავე ყინვაში მწოლიარე".
გარდა ამისა, ზოგიერთი წყლულოვანი წყლული შეიძლება გახსნას (შეღწევა) ხელმძღვანელი პანკრეასის. ამ შემთხვევებში დაავადება შეიძლება გამოვლინდეს როგორც მასიური ნაწლავის სისხლდენა და (თუ არსებობს საკვები ბოლუსის რეფლუქსის გადაადგილება), სისხლთან ერთად ღებინება.
იმ შემთხვევაში, თუ ნაკლებად მრუდისა და კუჭის უკანა კედლის პერფორაცია მოხდება პატარა ჩაყრის ყუთში, მწვავე პერიტონიტის კლინიკის მსგავსი სურათი შეიძლება მოხდეს.
Кроме того, при прободении язвы в прилежащий большой или малый сальник, в силу того, что сквозной дефект частично, а то и полностью, прикрывается этими структурами, клиника заболевания будет протекать стёрто – что и надо помнить во избежание тяжелых осложнений в дальнейшем.
Прободная язва: диагностика
1. Клинические данные.
Для прободения очень характерно внезапное начало в виде болевого приступа. Имеет значение наличие ранее язвенного анамнеза или признаков гастрита.
2. Осмотр с применением пальпации и аускультации.
Определяются признаки, описанные ранее.
3. Рентгенологическая диагностика.
С её помощью можно определить воздух в брюшной полости (в 80%). Необходимо при этом, по характерным признакам («поддиафрагмальное полулуние»), дифференцировать от признаков завоздушенного кишечника. Кроме того, следует помнить, что изредка, у женщин преклонного возраста, по причине атонии маточных труб, воздух так же может проникать в поддиафрагмальное пространство.
4. Эндоскопическая диагностика.
იგი შესრულებულია უარყოფითი რენტგენის გამოკვლევით, მაგრამ წყლულოვანი პერფორაციის ეჭვის არსებობით. საშუალებას გაძლევთ გამოინახოს წყლულოვანი დეფექტი, რათა დადგინდეს მისი მდებარეობა. იძულებითი საჰაერო გლუვი კუჭის გამოიწვევს ზრდა მუცლის ტკივილი, რომელიც შეიძლება იყოს დამატებითი დიაგნოსტიკური კრიტერიუმი. მუცლის ღრუს რადიოგრაფის ენდოსკოპიის შემდეგ გამოკვლევა ნათლად მიუთითებს სუბფრენკური სივრცის ჰაერში.
5. ელექტროკარდიოგრაფია (ეკგ).
აუცილებელია გულის მუშაობის შეფასება, ნაწიბურების არსებობა, გულისცემის რიტმის განსაზღვრა და შიდა იმპულსების ჩატარება, რაც მნიშვნელოვანია ანესთეზიის მეთოდების დაგეგმვისა და ქირურგიული ჩარევის რისკისთვის. გარდა ამისა (და ეს მნიშვნელოვანია!), ECG- ის დახმარებით გამოირიცხება მიოკარდიუმის ინფარქტის ე.წ. მუცლის (კლინიკური) ფორმის არსებობა.
6. აშშ-ის პერფორაციის კლასიკურ შემთხვევებში ეს დიაგნოსტიკური მეთოდი არაეფექტურია. თუმცა, პესიტოტიტის (აბსცესი) თანხმობით, ადჰეზიებით შემოიფარგლება, მას შეუძლია მიუთითოს მათი ლოკალიზაცია. გარდა ამისა, მისი შედეგების მიხედვით, შესაძლებელია განისაზღვროს მუცლის ღრუს და მისი მოცულობის თავისუფალი სითხის არსებობა. მისი წარმოშობა უკვე განპირობებულია დაავადების სხვა გამოკვლევებისა და კლინიკური მონაცემების საფუძველზე.
7. ლაბორატორიული კვლევები.
ზოგადი დეტალური სისხლის ტესტი უზრუნველყოფს ინფორმაციას სხეულის ანთებითი რეაქციის არსებობის შესახებ. ბიოქიმია განსაზღვრავს მჟავა ბაზის ბალანსში ინტოქსიკაციას და ცვლას. გარდა ამისა, ბიოქიმიის გამოყენებით (ანალიზი ამილაზასთვის), გამორიცხავს მწვავე პანკრეატიტის არსებობას (დიაგნოზის დიფერენცირებაში).
8. დიაგნოსტიკური ლაპაროსკოპია.
იგი ხორციელდება მისი წყაროების გასარკვევად პერიტონიუმის გაღიზიანების ნათელი კლინიკური სიმპტომების თანდასწრებით.
დიაგნოსტიკური ლაპაროსკოპიის გამოყენების უკუჩვენებები, საეჭვო შემთხვევებში:
- მძიმე სიმსუქნე;
- დიაფრაგმის მთლიანობის დარღვევა;
- მასიური წებოვანი პროცესი მუცლის ღრუსში;
- სისხლის შედედების დარღვევები (ჰემოფილია და სხვ.);
- გიგანტური თიაქარი წინა მუცლის კედელში;
- შოკი და მძიმე ზოგადი მდგომარეობა.
პერფორირებული წყლულოვანი მკურნალობა
პერფორირებული კუჭ-ნაწლავის წყლულის დიაგნოსტიკა, გულისხმობს პაციენტის მართვის გადამწყვეტი ტაქტიკა - გადაუდებელი ქირურგიული ჩარევა. რა პაციენტი უნდა იყოს ინფორმირებული.
ოპერაციიდან პაციენტის მყარი უარის შემთხვევაში - პაციენტი განწირულია. კონსერვატიული მკურნალობა ტეილორის მიხედვით, ასეთ შემთხვევებში, შემოთავაზებულია უკიდურესად დაბალი პროცენტული გადარჩენის თანდასწრებით მრავალი გართულებების.
კონსერვატიული მკურნალობა.
ისტორიული ცნობის გათვალისწინებით. აღსანიშნავია, რომ ტეილორი მეთოდის გამოყენებით პერფორირებული წყლულების კონსერვატიული მკურნალობის ზოგიერთი ეტაპი შეიძლება გამოყენებულ იქნას, როდესაც შეუძლებელია შეასრულოს საგანგებო ოპერაცია სხვადასხვა ობიექტური და სუბიექტური მიზეზების გამო.
1. ტრანსნაზალური კუჭის მილის შემუშავება კუჭის ერთდროულად გათავისუფლების მიზნით, აგრეთვე რამდენიმე დღის განმავლობაში მუდმივი სადრენაჟე.
2. მიმართა მუცლის ბუშტის sldom.
3. მასიური ინფუზიური თერაპია ხორციელდება:
- მჟავა ბაზის ბალანსის ნორმალიზაცია;
- დეტოქსიკაცია;
- პარენტერალური კვება.
4. განკუთვნილია კომბინირებული მასიური ანტიბიოტიკოთერაპია მინიმალური ხანგრძლივობის 7 დღის განმავლობაში.
5. დადებითი კლინიკური სურათი, ჩასმული გამოძიების დახმარებით, მისი მოცილების წინ, კონტრასტული აგენტი იწყება კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის საზღვრების გამოსხივების შესაძლო გაჟონვის X-ray მონიტორინგისთვის.
ქირურგიული მკურნალობა.
პრეოპერაციული მომზადება მოიცავს კუჭის შინაარსის ევაკუაციას და ჰიპოვოლემიის სიმპტომების ნორმალური არტერიული წნევის აღდგენას.
ხელმისაწვდომობა მუცლის შუაგულის ზედა მესამედია.
პერფორაციის დიაგნოზის წინასწარი გამოკვლევისა და პერფორაციის დიაგნოზის დადასტურების შემდეგ, პათოგენური სითხის მოხსნა, ქირურგი განისაზღვრება პერფორირებული დეფექტის ლოკალიზებით, რომელთაგან განსხვავებით, ქირურგიული მანიპულაციების შემდგომი ტაქტიკა დამოკიდებულია.
რეტროპერიტონული ქსოვილის წყლულების პერფორაციები განისაზღვრება მასში ნაღვლის, სისხლის ან ვიზუალური განსაზღვრა ჰაერის ბუშტების გამოყენებით.
არსებობს ორგანული შენარჩუნების ოპერაციები (პერფორაციის დახურვა) და რადიკალურ ოპერაციებში (კუჭის რეზექცია, პერფორირებული წყლულების ამოღება პელოორეპლასტიკა და ვაგტომია და ა.შ.).
ოპერაციული სარგებლის საერთო არჩევანი დამოკიდებულია:
1. დაავადების დაწყებიდან დრო ამოიწურა.
წყლულის თვისებები (წარმოშობა, ლოკალიზაცია).
3. პერიტონიტის ფენომენის სიმძიმე და მისი პრევალენტობა.
4. პაციენტის ასაკი და მძიმე კომორიდებების არსებობა.
5. საავადმყოფოს ტექნიკური შესაძლებლობები და სამედიცინო გუნდის უნარ-ჩვევები.
გარკვეული სახის ოპერაციების ჩვენებები
პერფორირებული წყლულის დახურვა:
დიფუზური პერიტონიტი.
2. პერიტონიტის კლინიკური რეცეპტი 6 საათის განმავლობაში.
3. უკიდურესად მაღალი ანესთეტიკური და საოპერაციო რისკი:
- დეკომპენსაციის ეტაპზე შიდა ორგანოების ასოცირებული დაავადებები;
- მოხუცი
4. მწვავე (სიმპტომური, სტრესული) წყლულები, წინასწარი წყლულის გარეშე და ქრონიკული გასტრიტის ნიშნები.
ბოლო პუნქტი გამოყენებული იქნება ახალგაზრდა პაციენტებისთვის.
ექსპლუატაციის ტექნიკა მარტივია: წყლულის კიდეების ამოღების შემდეგ მისი კიდეები ფრთხილად იკვრება ორსართულიანი კუნთებით, რომლებიც დაკავშირებულია კუნთოვანი და სერიოზული მემბრანის სიგრძეში გრძივი (ღერძული) და ნაწილობრივ, გადაკვეთის მიმართულებით, ორგანოს ფიზიოლოგიური ფორმის შენარჩუნების სურვილით, მისი სანათურის დიამეტრის მნიშვნელოვანი გავლენის გარეშე.
ოპერაციის დასასრულს მუცლის ღრუს შინაარსის ვიზუალური შემოწმება ხორციელდება დროებითი გადინების ინსტალაციით.
საავადმყოფოს ტექნიკური შესაძლებლობების არსებობისას, მინიმალური პერიტონიტი, ექიმების გარკვეული წვრთნა, წყლულოვანი დეფექტების დაკმაყოფილება შესაძლებელია ლაპაროსკოპიული (ენდოვინოგენური) საშუალებით.
კუჭის რეზექცია:
1. ქრონიკული, გიგანტური, უხეში თანმიმდევრულობა წყლულები.
2. წყლულოვანი პროცესის სავარაუდო ავთვისებიანი სიმსივნე ან პერფორაციით სიმსივნური პროცესის არსებობა.
3. პილორო-დუოდენის რეგიონის დეკომპენსირებული სტენოზი.
4. პაციენტი 65 წელზე ნაკლებია, დეკომპენსაციის ეტაპზე სერიოზული დაავადებების არარსებობის შემთხვევაში.
5. პერიტონიტის ფენომენი ანთებითი პროცესის ფიბრინოვან-ჩირქოვანი ხასიათის განვითარების დაწყებამდე (6-12 საათის განმავლობაში დაავადების დაწყებიდან).
6. საავადმყოფოს ქირურგიული განყოფილების და მისი პერსონალის ტექნიკური შესაძლებლობები.
კუჭის მოცილებისთვის არსებობს რამდენიმე ტექნიკური საშუალება, მაგრამ ამ ეტაპზე, ბროროთი II- ის ოპერაცია, Hofmeister-Finsterer- ის მოდიფიკაციაში ან Roux- ის მიხედვით ანასტომოზის დადგენით, ყველაზე მოთხოვნადია.
ოპერაცია გამორთულია.
პერფორირებული და პათოპლასტიკისა და ვაგტომიის პერფორირებული წყლულის გამოყოფა:
1. წყლულოვანი პერფორაციის დროს წარმოებული დუოდენალური ნაწილის წინა კედლის ლოკალიზაციის დროს.
2. პერიტონეუმში ანთება მინიმალურია და ლოკალიზებულია.
ოპერაციის ტექნოლოგია აცნობიერებს პლასტიკური ქირურგიის შესაძლებლობებს, როდესაც ამოღებისას დიდ უწყვეტი დეფექტების მოხსნისას ეს არ იმოქმედებს ოპერაციის შემდეგ ნაწლავური სანათურის დიამეტრით. გარდა ამისა, მუცლის ღრუს ღრმა რეორგანიზაციის შემდეგ, კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ამ მონაკვეთის ინერვაციაზე პასუხისმგებელი სისხლდენის ნერვის ფილიალი მცირდება. ეს მიიღწევა კუჭის სეკრეციის შემცირებით, ჯირკვლის ჭარბი ნამუშევარი, რომელიც ხელს უწყობს წყლულოვანი დაავადების ფორმირებას დუოდენოს ბოლში.
ამ ნაწილში მასიური სისხლდენით თანმხლები პერფორაციით, არჩევანი მხოლოდ კუჭის წყლულისა და რეზექციის ამოკვეთაა.
პილორანტრუკეტომია ღეროვანი ვაგტომიით:
1. გამოიყენება კუჭ-ნაწლავის ანასტომოზის უკმარისობის შემთხვევაში, როდესაც დუოდენოს პირის ღრუს დაჭერა ხდება.
2. თორმეტგოჯა ნაწლავის პერფორაციის კომბინაციით და დისლოკულური კუჭის არსებობა.
იგი მიზნად ისახავს წყლულოვანი დეფექტის მოხსნას შემდგომი იმიტაციით, პლასტმასის, პულპის დახმარებით, ხოლო ვაგუსტის ნერვის უფრო დიდი ფილიალის ერთდროულად დაჭრის მიზნით.
შერჩევითი პროქსიმალური ვაგტომია პერფორირებული წყლულის suturing.
ქირურგიული ჩარევის ამგვარი ოპერაცია გამოიყენება იშვიათ შემთხვევებში, ძირითადად, ახალგაზრდა პაციენტებში, რომლებიც პერფორაციის შემდეგ (6 საათამდე) უკიდურესად ადრეული პერიოდის განმავლობაში იწვევენ კუჭის დისტალური რეგიონებში და დუოდენობის თავდაპირველი ნაწილების არარსებობისას.
ქირურგიული ჩარევის გართულებები.
თავდაპირველად გასაგებია, რომ პოსტოპერაციული გართულებების და სიკვდილის რისკი მკვეთრად ზრდის პერფორაციის გადამწყვეტი მკურნალობის ან გვიან დიაგნოზით ყოველ წუთს.
1. შეზღუდული, ადგილობრივი პერიტონიტის შემთხვევები (სუბდიაფრაგმატული, სუბჰეპატური, შიდა ნაწლავისა და დუგლას სივრცის აბსცესი).
ასოცირებული ცუდი ხარისხის კონტროლის წარმოებული ტუალეტის მუცლის ღრუს.
2. ნაწლავური ნაწლავის გადახდისუუნარობა მუცლის ღრუში ნაწლავური შემადგენლობის განმეორებითი განცალკევებით.
3. კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ნაწლავური ნაწლავების გავლის დარღვევა პოსტოპერაციული ნაწლავის paresis ან ოპერაციის ტექნიკის დეფექტის გამო.
4. ბრონქოპნევმონიის მიყენება იძულებითი ცრუ მდგომარეობის გამო და სხეულის დამცავი ფუნქციების შემცირება.
პერფორირებული წყლული: პროგნოზი
ქირურგიული მკურნალობის არარსებობა პერფორაციის შემდეგ მომდევნო კვირას სიკვდილს იწვევს, თითქმის ყველა შემთხვევაში.
ქირურგიული მკურნალობის დროს, საშუალო პოსტოპერაციული სიკვდილიანობა არის 5-8% სხვადასხვა გართულებები, რომელიც უკავშირდება პაციენტის მდგომარეობას, ასაკისა და კომორიდებების ზოგად სიმძიმას.
პოსტოპერაციული სიკვდილის რისკის შემდეგი საინტერესო მაგალითია:
| დროის ინტერვალი, რომელშიც ოპერაცია შესრულდა წყლული პერფორაციის შემდეგ | Postoperative სიკვდილიანობის |
| პირველ 6 საათში | 0-4% |
| 12-24 საათი | 20-40% |
მარტივი და ადვილად გასაგები! ადრეული დიაგნოზი (თვითკონტროლი) წარმატების აღდგენა! ტექნიკური აღჭურვილობა და სამედიცინო გუნდების მომზადება თითქმის ყოველთვის მაღალია.